실손의료보험금 청구 시 보험사는 청구 보험금을 모두 지급해야 하지만, 본인부담상한액을 초과하는 금액에 대해서는 치료비를 제대로 지급하지 않은 것으로 나타났다.

더욱이 보험사마다 본인부담상한제 적용 여부 등이 제각각이기 때문에 관리가 부실하다는 지적이다.

1일 한국소비자원에 따르면, 2014년부터 올해 7월까지 1372소비자상담센터에 접수된 ‘본인부담상한제’ 관련 소비자 상담은 총 62건으로 조사됐다. 지난해에는 2014년 대비 237.5% 증가했다.

유형별로는 보험사가 본인부담상한액을 임의로 산정해 청구 보험금을 삭감하거나 지급하지 않는 등 지급을 제외한 경우가 53.2%로 가장 많았고, 기지급한 보험금의 반환(환수)를 요구한 경우 38.7%, 동의서를 작성 받고 보험금을 지급한 경우 8.1% 등의 순이었다.

특히 생․손보협회 ‘실손의료보험 보험료 비교공시’ 대상 보험사 중 20개사의 본인부담상환제 적용 실태를 조사한 결과, 1개사를 제외한 모든 보험사가 본인부담상한제를 적용하고 있었다.

하지만, 20개 중 본인부담상한제 적용 실태를 관리하고 있는 보험사는 40%에 불과했고, 이들 보험사가 최근 3년 6개월 간 본인부담상한제를 적용한 경우는 총 2만 1949건으로 전년도에는 2014년 대비 312.1% 증가했다.

또 자료제출 보험사의 65.0%는 소비자에게 건강, 장기요양보험료 납부 확인서 제출 요구 등의 방식으로 본인부담상한액을 추정해 보험금을 감액하거나 지급하지 않았고, 30%는 최고상한액을 기준으로 보험금을 산정하는 등 보험사마다 적용시기와 방법이 모두 제각각인 것으로 분석됐다.

소비자원 관계자는 “고액, 중증 질환으로 인한 가계부담 경감을 위해 본인부담상한제가 도입된 점 등을 종합적으로 고려할 때 실손의료보험에서 본인부담상한제 적용은 개선이 필요하다”고 말했다./박세린기자․iceblue@